Для чего может понадобится выписка из медицинской карты?

Выписка

Для получения освобождения от занятий, академ отпуска или освобождения от физкультуры, может понадобится выписка мед справок из карты ребенка. То есть история болезни, которая регистрируется в карточке больного и отражает все проявления болезни. Это своего рода первоисточник с научной точки зрения и юридический документ, который полностью оправдывает врачей, описывая их своевременное оказание помощи и правильный диагноз. Врач старается описать все очень подробно, все исследования, анализы, терапевтические мероприятия, продолжительность лечения и состояние больного, а также описывает рекомендации для реабилитационного периода. Все потому что так требует регламентирующий порядок ведения истории болезни. Лечащий врач старается заносить все назначения немедленно в карту пациента, аккуратным разборчивым почерком.

Сама выписка из стационарной или амбулаторной карты оформляется на основании истории болезни. Выписку из медицинской карты ребенка выдают по окончанию курса лечения. То есть справку по форме 027у можно заполнить из истории болезни либо с данных выписного эпикриза. Историю болезни заводят в приемном отделении поликлиники при поступлении больного. Пациента регистрируют в приемный журнал и открывается медицинская карта, за это отвечает дежурная медсестра. Туда вписываются данные больного: адрес, ФИО, время прибытия и дату, температуру тела, давление на данный момент, место работы или учебы. После чего карта попадает в руки дежурного врача. Врачом вносятся в карту изменения и краткие жалобы больного с его слов. Важным является выяснить, какими ранее болезнями болел пациент, и какие методы лечения проводились, есть ли у него аллергические реакции на что-либо, наличие диабета. После чего врач устанавливает психологическое и физиологическое самочувствие гражданина.

Очень подробно в карте описывается телесный осмотр, а также назначения врача, указывается номер отделения, палата (куда направляется), режим лечения, необходимые лекарственные назначения (дозы, способ применение - указывается точно) и исследования заведующего отделением. Иногда в такую карту вписывают срочные процедуры, которые необходимо провести в отсутствие палатного врача. К примеру, это может быть анализ мочи или крови уточняющие диагноз, общие анализы берутся во время прибытия в медучреждение. Если карточка передается от врача к врачу, об этом указывается в истории с личной подписью.  Если больной учится или работает, то больничный лист заполняется до последнего дня пребывания на лечении в данном отделении. Графа про окончательный диагноз заполняется в самый последний момент.

Окончанием истории болезни является составление выписного эпикриза, так называемой выписки из истории. В таком документе описывается все очень сжато, при этом не теряя все существенные моменты анамнеза, состояние больного в общих чертах, течение заболевания сопутствующее установленному диагнозу, а также используемое лечение и все исследования. Все данные должны строго соответствовать данным из истории. Помимо окончательного диагноза выведенного из осмотра в стационаре, указывается диагноз поставленный врачом направившим в поликлинику.